إدارة خلل المثانة في مرض التصلب المتعدد

إدارة خلل المثانة في مرض التصلب المتعدد

ما مدى شيوع الأعراض البولية في مرض التصلب العصبي المتعدد؟
يعاني ما يصل إلى 85% من الأشخاص المصابين بمرض التصلب العصبي المتعدد من أعراض بولية مرتبطة بخلل وظيفي في المثانة العصبية في مرحلة ما خلال مسار المرض.
يمكن للمرضى تجربة مجموعة متنوعة من الأعراض.
تختلف الأعراض المحددة وشدتها بين المرضى ويمكن أن تتطور بمرور الوقت.

ما الذي يسبب خلل في المثانة؟
يتضمن تخزين البول داخل المثانة استرخاء جدار المثانة والنافصة وتقلص عنق المثانة والعضلة العاصرة الداخلية.
على العكس من ذلك، فإن إفراغ المثانة ينطوي على تقلص العضلة النافصة واسترخاء عنق المثانة والعضلة العاصرة البولية الخارجية.
يتم التحكم في وظيفة المثانة والمصرات من خلال ردود الفعل المحلية التي يتوسطها الجهاز العصبي اللاإرادي مع التنظيم المركزي من مراكز التبول المنقاري في الفص الجبهي وجذع الدماغ.
يمكن لآفات مرض التصلب العصبي المتعدد في الدماغ، وخاصة في النخاع الشوكي، أن تلحق الضرر بالمسارات الواردة والصادرة التي تنظم هذه العمليات مما يؤدي إلى ضعف وظيفة المثانة.

ما هي أنواع ضعف المثانة التي تحدث في مرض التصلب العصبي المتعدد؟
يمكن تصنيف اختلال وظائف المثانة على نطاق واسع إلى ثلاث فئات:

ضعف التخزين
ضعف التفريغ
مزيج من ضعف التخزين والتفريغ
ما هي المضاعفات المحتملة لخلل المثانة؟
تشمل المضاعفات المحتملة لخلل المثانة انخفاض جودة الحياة، والتهابات المسالك البولية السفلية أو العلوية، وانخفاض امتثال جدار المثانة، وحصوات الكلى أو المثانة، وسرطان المثانة، والجزر المثاني الحالبي، واستسقاء الكلية، ونادرًا الفشل الكلوي.

كيف تفرق بين الأنواع المختلفة لخلل المثانة؟
نقوم بفحص جميع مرضى التصلب المتعدد لدينا بحثًا عن أعراض بولية باستخدام أسئلة مفتوحة كجزء من المراجعة العامة للأعراض.
إذا أبلغ المريض عن أعراض بولية، فإننا نطرح أسئلة مباشرة لمحاولة التمييز بين الأنواع المختلفة لخلل المثانة لتوجيه المزيد من العمل والعلاج:

الأعراض التي تشير إلى صعوبة ضعف التخزين:

إلحاح
زيادة التردد
كثرة التبول أثناء الليل
سلس البول بشكل عاجل، مع فالسالفا، أو بسبب انخفاض الحركة وعدم القدرة على الوصول إلى الحمام في الوقت المناسب
الأعراض التي تشير إلى ضعف الإفراغ:

الإحساس بالإفراغ غير الكامل
تردد في التبول أو عدم القدرة على التبول
تدفق البول البطيء أو المتقطع
اجهاد إلى الفراغ
سلس البول دون الشعور بامتلاء المثانة
تشير الإجابات الإيجابية في كلتا الفئتين إلى وجود خلل مشترك.

من المهم ملاحظة أن الأعراض البولية تكون في بعض الأحيان انعكاسًا غير دقيق للفيزيولوجيا المرضية الأساسية لأن الأنواع المختلفة من خلل المثانة يمكن أن تنتج أعراضًا بولية مماثلة.
على سبيل المثال، المرضى الذين يعانون من صعوبة كامنة في ضعف التخزين، أو ضعف الإفراغ مع الفائض، أو انخفاض امتثال المثانة قد يشكون جميعًا من تكرار التبول.
ولذلك، ينبغي تفسير الأعراض البولية على أنها مؤشر على خلل في المثانة ولكن ليس كدليل قاطع على نوع معين من الأمراض.

بعد التوصيف الأولي للأعراض البولية للمريض، نقوم بعد ذلك بتقييم السلوكيات الصحية والحالات المرضية المصاحبة والأدوية التي قد تساهم في خلل المثانة.

متى يجب تحويل المريض إلى قسم المسالك البولية؟
إذا كان تاريخ المريض يشير إلى أي شيء آخر غير صعوبة معزولة مع ضعف التخزين، فهناك ما يبرر إجراء مزيد من التقييم.
نقوم أحيانًا في البداية بتقييم المرضى المشتبه في إصابتهم بضعف إفراغ المثانة عن طريق قياس بقايا ما بعد الإفراغ بواسطة الموجات فوق الصوتية للمثانة في مركز ميلين.
وبدلاً من ذلك، تتم إحالة بعض المرضى مباشرة إلى قسم المسالك البولية للتأكد من ضعف الإفراغ، وتحديد السبب، ووضع خطة العلاج.
تشمل الأسباب الأخرى للإحالة إلى جراحة المسالك البولية عدم الاستفادة أو عدم القدرة على تحمل العلاجات القياسية لأعراضهم أو إذا أصيبوا بمضاعفات ثانوية بما في ذلك عدوى المسالك البولية المتكررة، والقصور الكلوي، وبيلة ​​دموية، وحصوات الكلى أو المثانة.
قد يقوم أطباء المسالك البولية بإجراء المزيد من الاختبارات بما في ذلك تصوير المسالك البولية العلوية والسفلية واختبارات ديناميكية البول لمزيد من توضيح سبب أعراض المريض.
يشار أيضًا إلى الإحالة إلى جراحة المسالك البولية للنظر في التدخلات الجراحية، على سبيل المثال.
تكبير المثانة، أو البوتوكس أو الكابسيسين داخل الحويصلة، أو وضع معدل عصبي عجزي، أو تحويل البول.
هل هناك تدخلات غير دوائية لضعف التخزين؟
يجب معالجة ضعف التخزين الناتج عن فرط نشاط النافصة بمزيج من التدخلات الدوائية وغير الدوائية.
هناك العديد من التدخلات غير الدوائية التي يمكن تجربتها لدى المرضى الذين أبلغوا عن أعراض بولية تشير إلى ضعف التخزين.
هذه التدخلات ليست مفيدة للمرضى الذين يبلغون عن أعراض توحي بضعف الإفراغ.

وصف الاختراع
الإفراغ المجدول اطلب من المرضى التبول على فترات منتظمة (على سبيل المثال: كل ساعتين) للتحكم في توقيت التبول
تمارين قاع الحوض (كيجل) زود المرضى بقائمة من التمارين التي تتضمن انقباض وإرخاء العضلات التي تدعم مجرى البول والمثانة والرحم والمستقيم.
يمكن أيضًا إحالة المرضى إلى أخصائي علاج طبيعي للتدريب أو للحصول على علاج طبيعي مخصص لقاع الحوض
تجنب المهيجات ومدرات البول: يمكن أن تؤدي الحمضيات والأطعمة الغنية بالتوابل والمشروبات التي تحتوي على الكافيين (القهوة والشاي والمشروبات الغازية) والكحول إلى تفاقم تكرار التبول أو إلحاحه.
يجب توجيه المرضى لتجنب أو الحد من تناول هذه العناصر
إدارة السوائل انصح المرضى بالحد من تناول السوائل قبل ساعتين تقريبًا من بدء أي نشاط حيث لا يتوفر حمام وتجنب شرب السوائل بعد العشاء لمنع التبول أثناء الليل.
لا ينبغي لهم تقييد السوائل بشكل مستمر لأن ذلك يمكن أن يزيد من خطر العدوى عن طريق تقليل التنظيف الطبيعي للمسالك البولية
إدارة الإمساك: فحص الإمساك وعلاجه حسب الحاجة لتقليل الضغط داخل البطن
فقدان الوزن: تقديم المشورة للمرضى حول التعديلات الغذائية ونمط الحياة التي يمكنهم تنفيذها لتحقيق وزن صحي
الإقلاع عن التدخين ننصح المرضى بالتوقف عن التدخين لأن التدخين يهيج المثانة ويزيد من سوء الأعراض البولية
ما هي الأدوية المستخدمة لعلاج ضعف التخزين الناتج عن فرط النشاط النافص؟
نحن في الغالب نصف دواءً مضادًا للكولين أو ميرابيجرون كعامل الخط الأول ثم ننتقل إلى دواء آخر أو فئة دوائية أخرى إذا كان غير فعال أو لا يمكن تحمله جيدًا.
إذا كان لدى المريض مؤشر آخر يستحق وصف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مثل الاعتلال العصبي أو الاكتئاب، فيمكننا وصف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لعلاج هذه الحالة مع توقع أن الآثار الجانبية لمضادات الكولين ستعالج فرط نشاط النافصة.

معلومات وصف العلاج
مضادات الكولين جميع أدوية مضادات الكولين يمكن أن تسبب آثارًا جانبية تتمثل في احتباس البول، وجفاف الفم، والإمساك، وعدم وضوح الرؤية، وزرق انسداد الزاوية الحاد، وتغيرات في الجهاز العصبي المركزي (التخدير، والهلوسة، وضعف الذاكرة).
هذه الآثار الجانبية غالبا ما تؤدي إلى التوقف عن تناول الدواء.
يجب تخصيص الجرعة ومعايرتها كل أسبوع إلى أسبوعين بناءً على الفعالية والآثار الجانبية.
تميل تركيبات الإطلاق الفوري إلى أن تكون ذات فعالية أكبر ولكن أيضًا لها آثار جانبية أكثر.
تميل تركيبات الإطلاق الممتد إلى أن تكون أفضل تحملاً ولكنها أقل فعالية.
بالنسبة لبعض الأدوية، يجب تعديل الجرعة بناءً على وظائف الكبد و/أو الكلى.
أوكسي بوتينين (أوكسيترول، ديتروبان إكس إل، جيلنيك) إطلاق فوري: 5-10 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا
إطالة ممتدة: 5-10 مجم مرة واحدة يوميًا
تولتيرودين (ديترول) إطلاق فوري: 1-2 ملغ مرتين يومياً
إطالة ممتدة: 2-4 مجم مرة واحدة يوميًا
تروسبيوم (Trosec، MAR-Trospium) إطلاق فوري: 20 ملغ مرتين يوميًا
إطالة ممتدة: 60 مجم مرة واحدة يوميًا في الصباح
*ضبط الجرعة على أساس وظيفة الكلى
داريفيناسين (إنابلكس) 7.5-15 مجم مرة واحدة يومياً
*ضبط الجرعة على أساس وظيفة الكبد
سوليفيناسين (فيسيكير) 5-10 مجم مرة واحدة يومياً
*ضبط الجرعة على أساس وظائف الكلى والكبد
فيسوتيرودين (توفياز) 4-8 مجم مرة واحدة يومياً
ناهضات بيتا 3 الأدرينالية الآثار الجانبية الرئيسية هي ارتفاع ضغط الدم والتهاب البلعوم الأنفي والصداع والوذمة الوعائية واحتباس البول والتهاب المسالك البولية وتثبيط CYP2D6
ميرابيجرون (ميربتريك) 25-50 مجم مرة واحدة يومياً
ديزموبريسين (DDAVP) حصريًا لعلاج التبول أثناء الليل: 0.2 مجم قبل النوم بثلاثين دقيقة.
قد تزيد إلى 0.4 ملغ قبل النوم بثلاثين دقيقة.
يحتاج المرضى إلى المراقبة الدقيقة لنقص صوديوم الدم مع BMPs المنتظمة، خاصة عند بدء DDAVP لأول مرة وعند تغيير الجرعة
ما هي إجراءات المسالك البولية التي يمكن استخدامها لعلاج فرط النشاط النافص؟
بالنسبة للمرضى الذين يفشلون في العلاج عن طريق الفم، هناك تدخلات أخرى يمكن استخدامها لعلاج فرط النشاط النافص.
نقوم بإحالة هؤلاء المرضى إلى طبيب مسالك بولية، ومن الأفضل أن يكون لديه خبرة في علاج المرضى الذين يعانون من المثانة العصبية، والذي سيقوم بإجراء هذه التدخلات.

وصف إجراءات المسالك البولية
حقن البوتوكس داخل المثانة: حقن البوتوكس في المثانة لإرخاء العضلة النافصة.
تستمر الفوائد عادةً لمدة 10-12 شهرًا.
تشمل الآثار الجانبية احتباس البول، والتهاب المسالك البولية، ونادرًا ضعف العضلات الناتج عن الامتصاص الجهازي
كبخاخات داخل الوريد إزالة حساسية العصب السطحي عن طريق تقطير كبخاخات في المثانة.
تشمل الآثار الجانبية الإحساس بالألم فوق العانة، أو زيادة سلس البول، أو بيلة دموية عيانية، أو التهاب المسالك البولية
التعديل العصبي العجزي جهاز تحفيز عصبي قابل للبرمجة قابل للزرع مع أقطاب كهربائية تستهدف العصب العجزي III.
بيانات الفعالية من الدراسات السريرية الرسمية محدودة.
الأجهزة الحالية القابلة للزرع هي أجهزة تصوير بالرنين المغناطيسي مشروطة وتسمح بتصوير الدماغ والعمود الفقري بالرنين المغناطيسي باستخدام صور الرنين المغناطيسي بقوة 1.5 و3 تسلا، ولكن بعض الطرز القديمة غير متوافقة مع التصوير بالرنين المغناطيسي أو هي فقط أجهزة تصوير بالرنين المغناطيسي المشروطة.
تكبير المثانة هو تكبير جراحي للمثانة لزيادة سعة المثانة وتقليل الضغط النافص
كيف يتم علاج ضعف الإفراغ بسبب فرط نشاط النافصة؟
يمكن أن يكون سبب ضعف الإفراغ هو فرط نشاط النافصة، أو انسداد المخرج، أو مزيج من ذلك.
إذا كشف تقييم المسالك البولية عن وجود ضعف في الإفراغ بسبب نقص نشاط العضلة النافصة، فإننا نوصي بإجراء قسطرة متقطعة أو تحويل البول (كما هو موضح أدناه).
يمكن أيضًا وصف بيثانيكول، وهو ناهض كوليني، للمرضى الذين يعانون من نقص نشاط العضلة النافصة الخفيف، ولكن في تجربتنا السريرية، غالبًا ما يكون غير فعال وسيئ التحمل.

وصف إجراءات المسالك البولية
تعتبر القسطرة المتقطعة العلاج المفضل لدى مرضى التصلب المتعدد الذين يعانون من احتباس البول المزمن.
قد يكون هذا العلاج غير ممكن في المرضى الذين يعانون من ضعف كبير في الطرف العلوي، أو ضعف البراعة، أو الخلل المعرفي.
وينبغي تدريب المرضى المهتمين على كيفية إجراء القسطرة بأمان.
يعتمد تكرار القسطرة المتقطعة على شدة نقص نشاط العضلة النافصة للمريض.
بالنسبة للمرضى غير القادرين تمامًا على الإفراغ، يجب إجراء القسطرة 4-6 مرات يوميًا أو كل 4 إلى 6 ساعات.
يجب على المرضى الذين يحتفظون بقدرة جزئية على الإفراغ أن يبدأوا بالقسطرة المتقطعة كل 4 إلى 6 ساعات ومراقبة حجم البول الناتج.
وينبغي أن تستهدف حجم 300-500 مل مع كل قسطرة.
إذا وجدوا أحجامًا منخفضة أو ضئيلة (<100 مل) فيجب عليهم إجراء القسطرة بشكل أقل تكرارًا.
إذا كان المرضى يحصلون على كميات كبيرة بشكل متكرر (> 500 مل)، فيجب عليهم إجراء القسطرة بشكل متكرر.
التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا للقسطرة المتقطعة هو التهاب المسالك البولية والذي يمكن الوقاية منه عن طريق تجنب الإفراط في امتلاء المثانة وتقنيات النظافة.
تحويل مجرى البول. وضع قسطرة فوق العانة أو فغر البول.
عادة ما يتم حجزه لاحتباس البول الشديد أو في المرضى الذين يوصى بإجراء قسطرة متقطعة لهم ولكن غير ممكن.
نحن نتجنب بقاء قسطرة فولي على المدى الطويل بسبب ارتفاع خطر الإصابة بالعدوى والمضاعفات الأخرى
كيف يتم علاج ضعف التفريغ بسبب انسداد المخرج؟
يمكن أن يكون سبب ضعف الإفراغ بسبب انسداد المخرج إما خلل هيكلي، مثل هبوط، أو تضيق مجرى البول، أو تضخم البروستاتا الحميد، أو عن طريق خلل تآزر العضلة العاصرة النافصة.
خلل التآزر بين العضلة العاصرة والعضلة العاصرة هو حالة يؤدي فيها تلف الاتصال العصبي بين مركز التبول الجسري والدماغ والحبل الشوكي إلى تقلص متزامن للعضلة العاصرة والعضلة العاصرة للإحليل مما يؤدي إلى انسداد مخرج الوظيفة.
إذا أظهر اختبار المسالك البولية وجود خلل هيكلي، فيجب إجراء عملية جراحية لعلاج الخلل الهيكلي.
إذا كان ضعف الإفراغ ناجمًا عن خلل تآزر العضلة العاصرة النافصة، فإن التدخلات المحتملة تشمل ما يلي:

معلومات وصف العلاج
القسطرة المتقطعة كما هو موضح أعلاه
تيرازوسين (هيترين هايت) 1 مجم مرة واحدة يومياً.
اضبط الجرعة حسب الحاجة بناءً على الاستجابة والتحمل على فترات أسبوعية من 1 مجم إلى جرعة قصوى قدرها 20 مجم يوميًا.
وتشمل الآثار الجانبية الدوخة / الدوار، وتورم الساق، وزيادة أو عدم انتظام ضربات القلب، وألم في الصدر.
نادرا ما تكون فعالة كعلاج وحيد
تامسولوسين (فلوماكس) 0.4-0.8 مجم مرة واحدة يومياً.
يوصى به للمرضى الذين يعانون من تضخم البروستاتا الحميد.
وتشمل الآثار الجانبية الدوخة وانخفاض ضغط الدم الانتصابي
\
ما هي إجراءات المسالك البولية التي يمكن استخدامها لعلاج انسداد المخرج الناجم عن خلل التآزر بين العضلة العاصرة النافصة؟
إذا فشل المريض في العلاج الدوائي لخلل تآزر العضلة العاصرة النافصة وكان غير قادر على إجراء أو تحمل قسطرة متقطعة، فيمكن تنفيذ الإجراءات التالية:

توسيع العضلة العاصرة البولية، أو بضع العضلة العاصرة، أو وضع العضلة العاصرة الاصطناعية يمكن إجراء مجموعة متنوعة من الإجراءات الجراحية لزيادة سالكية العضلة العاصرة البولية.
تنطوي هذه الإجراءات على خطر التسبب في سلس البول
التعديل العصبي العجزي كما هو موضح أعلاه
تحويل البول كما هو موضح أعلاه
كيف يتم علاج التخزين والتفريغ المشترك بسبب فرط نشاط العضلة النافصة وخلل تآزر العضلة العاصرة النافصة؟
في حالة خلل المثانة المشترك الذي يتضمن فرط نشاط العضلة النافصة وخلل تآزر العضلة العاصرة النافصة، يجب علاج المريض من كلا الاضطرابين في وقت واحد باستخدام مجموعة من التدخلات الموصوفة أعلاه.
على سبيل المثال، في حالة مريض يعاني من فرط نشاط العضلة النافصة وخلل تآزر العضلة العاصرة النافصة، يمكن البدء بتناول دواء مضاد للكولين لعلاج فرط نشاط العضلة النافصة أثناء إجراء قسطرة ذاتية متقطعة لخلل تآزر العضلة العاصرة النافصة.

متى يشار إلى القسطرة المتقطعة؟
تعتبر القسطرة المتقطعة العلاج المفضل لدى المرضى الذين يعانون من أعراض ضعف الإفراغ الناجم عن نقص نشاط العضلة النافصة أو خلل تآزر العضلة العاصرة النافصة.
قد يكون هذا العلاج غير ممكن في المرضى الذين يعانون من ضعف كبير في الطرف العلوي، أو ضعف البراعة، أو الخلل المعرفي.
وينبغي تدريب المرضى المهتمين على كيفية إجراء القسطرة بشكل آمن وصحي.

متى يتم الإشارة إلى إجراءات تحويل البول؟
ينبغي النظر في إجراءات تحويل البول في المرضى الذين يشار إليهم بالقسطرة المتقطعة ولكن غير ممكنة.
على سبيل المثال، قد لا يتمكن مريض التصلب المتعدد المصاب بالشلل الرباعي وأعراض احتباس البول الناجم عن نقص نشاط العضلة النافصة من إجراء قسطرة متقطعة بسبب إعاقته، وبالتالي يجب إحالته لتحويل البول.
تتضمن طرق التحويل المحددة وضع قسطرة فوق العانة أو فغر الجهاز البولي.

كيف يتم علاج المرضى الذين يعانون من التهابات المسالك البولية المتكررة؟
تعد التهابات المسالك البولية من أكثر الأمراض المصاحبة الحادة شيوعًا بعد تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد، حيث تحدث في حوالي 80٪ من المرضى.
يمكن أن يؤدي خلل وظائف المثانة إلى زيادة خطر الإصابة بعدوى المسالك البولية من خلال عدة آليات، بما في ذلك ركود البول، وتحصي المثانة، واستخدام القسطرة المتقطعة (عندما تكون التقنية دون المستوى الأمثل).
تجعل الأعراض البولية المزمنة من الصعب تشخيص عدوى المسالك البولية لدى مرضى التصلب المتعدد.
يجب تقييم المرضى الذين يشكون من تغيرات حادة في أعراضهم البولية لاحتمال الإصابة بالتهاب المسالك البولية عن طريق تحليل البول وثقافة البول.
قد يستفيد المرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية المتكررة من الإحالة إلى قسم المسالك البولية لتحديد ما إذا كان خلل المثانة عاملاً مساهمًا.
إذا حددت ثقافة البول البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية، تتم الإشارة إلى الإحالة إلى الأمراض المعدية.
نوصي بعدم العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية المزمنة نظرًا لعدم فعالية هذا النهج وخطر مقاومة المضادات الحيوية.

ساعد في النشر والارتقاء بنا عبر مشاركة رأيك في الفيس بوك

المصدر: منتديات حبة البركة - من قسم: استفسارات وتساؤلات عن التصلب وأعراضه